汪洋氏、中国農工民主党中央委員会を訪問

基

本

信

息

名称

申报等级

摘要

所属学科

一级学科名称

二级学科名称

三级学科名称

疾病名称

手术名称

技术等级

1.国际先进 □

2.国内先进 □

3.填补院内空白 □

项

目

完

成

人

第一完成人（限一人）

姓名

性别

年龄

技术职称

专业

学历

导师资格

1.博士生导师；  2.硕士生导师； 3.否

学术职务

执业注册单位

与本项目相关的学习或研究经历

项

目

组

成

员

姓名

性别

年龄

学历

科室

职务/职称

项目分工

总人数

高级

中级

初级

博士

硕士

学士

技

术

开

展

平

台

建

设

情

况

阶段性工作总结

审批项目

准入时间

工作

起止时间

国内外开展情况：

创新性：（相应区域内，技术上或理论上的创新突破点等）

有效性：（诊断或治疗的效果、效率等）

安全性：（适应症、禁忌症、并发症及防范处理措施等）

稳定性：（已完成病例基础上的技术路线评价）

社会伦理适应性：（遵循医学伦理原则情况；反映综合服务水平的辅助服务内容，如针对提高病人舒适度、安全感、或节约经费等方面的措施）

技术方案：（简述新技术应用的具体方案设计，包括入组标准、观察指标、疗效评定、退出机制等）

技术操作规程：（简述新技术应用的标准规程，可用线框图表示）

质量控制措施：（新技术应用的质量保障措施及持续改善机制。限200字左右）

技术风险及应急处置方案：（新技术应用可能存在的意外风险及其防范举措）

可推广度：（适用疾病的种类范围、适用疾病的危害范围及危害程度等）

社会经济效益：（简述新技术应用产生的综合效益）

学科发展的推动作用：（提高学科知名度，扩大学科影响力等）

序号

资料名称

总页数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

本人保证所有病例真实存在，所有资料、数据与结果真实可信。

项目负责人（签名）：

年  月  日

科室推荐技术等级：

科室主任签字

年  月  日

医院推荐认定技术等级：

申报医院（盖章）：

年  月  日

评审专家组主审专家：

年 月 日

西安交通大学医学部

（盖章）

年  月  日